Załącznik  nr 7 do SWZ

PODMIOTY W IMIENIU KTÓRYCH SKŁADANE JEST OŚWIADCZENIE:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………	
(dane Wykonawcy)	
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………	
(dane Wykonawcy)	
reprezentowane przez:	
…………………………………………………..…..…………	
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)	

Oświadczenie składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy 
Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej ustawą Pzp, 

Dotyczy postępowania pn. …………………………………………………………..

Działając jako pełnomocnik podmiotów, w imieniu których składane jest oświadczenie oświadczam, że:

Lp.	Dane Wykonawcy	Zakres świadczenia,  
które będzie realizowane przez tego Wykonawcę
	
1.	
		
2.
			
3.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane powyżej są aktualne i zgodne z prawdą.

…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.        

                                                                                                              Panel podpisu elektronicznego:

                                                                                                  ……………….................................................
                                                                                                                                 ELEKTRONICZNE PODPISY WYKONAWCÓW
                                                                                                                                 lub osoby/osób uprawnionych do składania                   
                                                                                                                                 oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy/-ów,
                                                                                                                                  w postaci:
                                                                                                                   - kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
                                                                                                                   - LUB podpisu zaufanego, 
                                                                                                                   - LUB podpisu osobistego e-dowód.