Załącznik nr 4 do SWZ
..........................................................  					
        Dane Wykonawcy 	

WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
dotyczy postępowania w sprawie zamówienia publicznego pn. Budowa ścieżek rowerowych w Gminie Ząbkowice Śląskie
Lp.	Imię 
i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe
(należy podać nr uprawnień. które potwierdzają pełnienie samodzielnych funkcji w budownictwie oraz rodzaj uprawnień – specjalność, w jakim zakresie oraz zakres upoważnienia - z dokumentu stwierdzającego nabycie uprawnień do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie oraz nazwa izby i nr ewidencyjny a także termin ważności zaświadczenia)	Wykształcenie,
doświadczenie zawodowe 

	Podstawa do dysponowania osobami skierowanymi do wykonania zamówienia	Osoby będące  
w dyspozycji Wykonawcy/ oddane do dyspozycji przez inny podmiot	
1	………………………………

	Kierownik budowy
Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji ………………………………………………………………
W specjalności ………………………………..……………………………..
………………………………………………………………
W zakresie ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
Upoważnienie do .……………...........................................................................
…………………………………………………....................
Zaświadczenie (właściwej izby) wydane przez ………………………………………………………………
……………………………. Nr.……………………………
ważne do ……………………………………………........................	Wykształcenie:
…………………………………………..
Doświadczenie zgodnie                                    z postawionym warunkiem:   
Posiada ………………………. letnie 
doświadczenie przy wykonywaniu samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane i spełnia wymagania, o których mowa w art. 37c ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami
Pełnił funkcję jako kierownik budowy*/kierownik robót*/ inspektor nadzoru* w specjalności  konstrukcyjno – budowlanej na co najmniej 1 robocie budowlanej, polegającej  na budowie/przebudowie/remoncie dróg		Własne/oddane do  dyspozycji*

	

2	
………………………………	
Osoba posiadająca certyfikat IMBA 

posiada doświadczenie w tyczkowaniu min. 10 km tras typu singletrack		
Własne/oddane do  dyspozycji*	

*Zaleca się NIEWŁAŚCIWE, NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

                                                                                                             Panel podpisu elektronicznego
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.       
                                                                                                  ……………….................................................
                                                                                                                                 ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub osoby                                                                                                                                                       uprawnionej do składania oświadczeń woli                                                                                                                                  w imieniu Wykonawcy, w postaci:                                                                                                                    kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
                                                                                                                 - LUB podpisu zaufanego, 
                                                                                                                   - LUB podpisu osobistego e-dowód.