Załącznik  nr 5 do SWZ

PODMIOTY W IMIENIU KTÓRYCH SKŁADANE JEST OŚWIADCZENIE:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………	
(dane Wykonawcy)	
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………	
(dane Wykonawcy)	
reprezentowane przez:	
…………………………………………………..…..…………	
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)	

Oświadczenie składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy 
Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej ustawą Pzp, 

Dotyczy postępowania w sprawie zamówienia publicznego  pn. „Dostawa 168 sztuk laptopów dla potrzeb uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych z terenu Gminy Ząbkowice Śląskie  w ramach realizacji projektu „Granty PPGR”, który jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014 – 2020.

Działając jako pełnomocnik podmiotów, w imieniu których składane jest oświadczenie oświadczam, że:

1.	Warunek w zakresie zdolności technicznej o której mowa w art. 112 ust. 2 pkt 4   ustawy Pzp. (osoby skierowane do realizacji zamówienia) dotyczący m.in. wykształcenia, kwalifikacji zawodowych, innych wymagań określonych w SWZ, spełnia w naszym imieniu Wykonawca:

Lp.	Dane Wykonawcy	Zakres świadczenia,  
które będzie realizowane przez tego Wykonawcę
	
1.	

		

2.	Warunek w zakresie zdolności zawodowej o której mowa w art. 112 ust. 2 pkt 4   ustawy Pzp. dotyczący doświadczenia spełnia w naszym imieniu Wykonawca:

Lp.	Dane Wykonawcy	Zakres świadczenia,  
które będzie realizowane przez tego Wykonawcę
	
1.	

		

Oświadczam, że wszystkie informacje podane powyżej są aktualne i zgodne z prawdą.

…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.        

                                                                                                              Panel podpisu elektronicznego:

                                                                                                  ……………….................................................
                                                                                                                                 ELEKTRONICZNE PODPISY WYKONAWCÓW
                                                                                                                                 lub osoby/osób uprawnionych do składania                   
                                                                                                                                 oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy/-ów,
                                                                                                                                  w postaci:
                                                                                                                   - kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
                                                                                                                   - LUB podpisu zaufanego, 
                                                                                                                   - LUB podpisu osobistego e-dowód.