ZAŁĄCZNIK NR 7 DO SWZ 
………………………………………………
        (Nazwa Wykonawcy)
WYKAZ  DOSTAW/USŁUG 
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ……………………………………………….

Lp.	
Przedmiot zamówienia
(podać czego dotyczyło zamówienie należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności zawodowej  do wykonania zamówienia zgodnie z działem  VI SWZ pkt 1 ppkt 2 lit. d	

Rodzaj zamówienia
(dostawa/
usługa)	
Wartość  w PLN	Termin  realizacji 	
Nazwa Zleceniodawcy

Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez podmiot udostępniający zasoby	
				Data
rozpoczęcia
dd/mm/rrrr	Data
zakończenia
dd/mm/rrrr			
1.									
2.									

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Panel podpisu elektronicznego:
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.        
                                                                                                ……………….................................................
                                                                                                                      				           ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub osoby                      
                                                                                                                                 				uprawnionej do składania oświadczeń woli 
                                                                                                                        					         w imieniu Wykonawcy, w postaci:
                                                                                                                   - kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
                                                                                                                   - LUB podpisu zaufanego, 
                                                                                                                   - LUB podpisu osobistego e-dowód.