Załącznik nr 5 do SWZ 
………………………………………………
             Dane Wykonawcy

WYKAZ  ROBÓT BUDOWLANYCH
dotyczy postępowania w sprawie zamówienia publicznego pn. ………………………………..

Lp.	Przedmiot zamówienia
(podać czego dotyczyła robota budowlana, należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności zawodowej  do wykonania zamówienia zgodnie z częścią V SWZ ust. 1 pkt 2 lit. d)	

Wartość  brutto
w  PLN	

Termin  realizacji:

data rozpoczęcia dd/mm/rrrr  / data zakończenia dd/mm/rrrr	

Nazwa
Zleceniodawcy	Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez inny podmiot	

1	Roboty budowlane polegające na ………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
………………………………………………………………….
						
2	Roboty budowlane polegające na ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
………………………………………………………………….
						
3	Roboty budowlane polegające na ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
………………………………………………………………….
						
*Zaleca się niewłaściwe skreślić 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
                                                                                                             Panel podpisu elektronicznego
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.        

                                                                                                  ……………….................................................
                                                                                                                                 ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub osoby                      
                                                                                                                                 uprawnionej do składania oświadczeń woli 
                                                                                                                                 w imieniu Wykonawcy, w postaci:
                                                                                                                   - kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
                                                                                                                   - LUB podpisu zaufanego, 
                                                                                                                   - LUB podpisu osobistego e-dowód.