Załącznik nr 4 do SWZ
..........................................................  					
        Dane Wykonawcy 	

WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
dotyczy postępowania w sprawie zamówienia publicznego pn. „Rozbudowa infrastruktury sportowej i turystycznej w Gminie Ząbkowice Śląskie poprzez rozbudowę Saunarium oraz modernizację stadionu miejskiego – etap II ”

Lp.	Imię 
i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe
(należy podać nr uprawnień. które potwierdzają pełnienie samodzielnych funkcji w budownictwie oraz rodzaj uprawnień – specjalność, w jakim zakresie oraz zakres upoważnienia - z dokumentu stwierdzającego nabycie uprawnień do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie oraz nazwa izby i nr ewidencyjny a także termin ważności zaświadczenia)	Wykształcenie,
doświadczenie zawodowe 

	Podstawa do dysponowania osobami skierowanymi do wykonania zamówienia	Osoby będące  
w dyspozycji Wykonawcy/ oddane do dyspozycji przez inny podmiot	

1	
……………………	Projektant Kierownik Zespołu Projektowego – 
Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania ………………………………………………………………
W specjalności ………………………………..……………………………..
………………………………………………………………
W zakresie ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
Upoważnienie do .……………...........................................................................
…………………………………………………....................
Zaświadczenie (właściwej izby) wydane przez ………………………………………………………………
……………………………. Nr.……………………………
ważne do ……………………………………………........................
	
Wykształcenie:
…………………………………………

Własne/oddane do  dyspozycji*	

2	
……………………	Kierownik budowy
Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji ………………………………………………………………
W specjalności ………………………………..……………………………..
………………………………………………………………
W zakresie ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
Upoważnienie do .……………...........................................................................
…………………………………………………....................
Zaświadczenie (właściwej izby) wydane przez ………………………………………………………………
……………………………. Nr.……………………………
ważne do ……………………………………………........................
	Wykształcenie:
…………………………………………
Doświadczenie zgodnie                                    z postawionym warunkiem:   
Posiada ………………………. letnie 
doświadczenie przy wykonywaniu samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane.

Pełnił funkcję jako jako kierownik budowy lub kierownik robót lub inspektor nadzoru  w specjalności  konstrukcyjno – budowlanej na co najmniej 1 robocie budowlanej  polegającej  na budowie lub przebudowie lub rozbudowie lub modernizacji obiektów kubaturowych o wartości co najmniej 5.000.000 zł. 		
Własne/oddane do  dyspozycji*	

*Zaleca się NIEWŁAŚCIWE, NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

                                                                                                             Panel podpisu elektronicznego
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.       
                                                                                                  ……………….................................................
                                                                                                                                 ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub osoby                                                                                                                                                       uprawnionej do składania oświadczeń woli                                                                                                                                  w imieniu Wykonawcy, w postaci:                                                                                                                    kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
                                                                                                                 - LUB podpisu zaufanego, 
                                                                                                                   - LUB podpisu osobistego e-dowód.