Załącznik nr 2 do SIWZ 

Zamawiający:
Gmina Ząbkowice Śląskie 
ul. 1 Maja 15
57-200 Ząbkowice Śląskie 
Wykonawca:
……………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku
 Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej ustawą Pzp, 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. ………………………………………………………………….……………………………………………………………………….. 
(nazwa nadana zamówieniu)
prowadzonego przez Gminę Ząbkowice Śląskie, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy P.z.p.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5                     pkt 1, 2 i 4 ustawy P.z.p  .
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							………………………..…………………………………………
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu
        Wykonawcy

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy P.z.p. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 lub art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 ustawy P.z.p.). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy P.z.p. podjąłem następujące środki naprawcze: 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							………………………….…………………………………………
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu
        Wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………………….. 
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie zachodzą podstawy wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1  oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 2 i 4  ustawy P.z.p. z  postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							……………………………………………………………………
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu
        Wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							……………………………….………………………………………… 
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu
        Wykonawcy