Załącznik nr 4 do SIWZ 
………………………………………………
        (Nazwa Wykonawcy)
WYKAZ  ROBÓT BUDOWLANYCH
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ……………………………………………….

Lp.	
Przedmiot zamówienia
(podać czego dotyczyła robota budowlana należy zawrzeć  informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności zawodowej  do wykonania zamówienia zgodnie z częścią V SIWZ pkt 1 ppkt 2 lit. c .)	
Wartość  brutto
robót budowlanych  w PLN	Termin  realizacji 	
Nazwa Zleceniodawcy

Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez inny podmiot	
			Data
rozpoczęcia
dd/mm/rrrr	Data
zakończenia
dd/mm/rrrr			
1.		Budowa/przebudowa* obiektu kubaturowego………………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................o kubaturze: ……………… m3						
2.								
*wybrać prawidłowe lub niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

	................................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ 	  
                                                                                                                                                                                                                ...................................................
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) 
Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania
 oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy