Załącznik nr 5 do SIWZ
..........................................................  					
(pieczątka firmy)  	
	
			WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  p.n. ……………………………………………….
Lp.	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe
(należy podać nr uprawnień które potwierdzają pełnienie samodzielnych funkcji w budownictwie oraz rodzaj uprawnień –specjalność, w jakim zakresie oraz zakres upoważnienia - z dokumentu stwierdzającego nabycie uprawnień do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie oraz nazwa izby i nr ewidencyjny a także termin ważności zaświadczenia)	Wykształcenie,
doświadczenie zawodowe 

	Podstawa do dysponowania osobami skierowanymi  do wykonania zamówienia	Osoby będące w dyspozycji Wykonawcy/ oddane do dyspozycji przez inny podmiot	
1	

	Kierownik budowy
Przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji …………………………………………………………………………….
W specjalności ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
W zakresie …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Upoważnienie do :……………...................................................
…………………………………………………....................................
Zaświadczenie (właściwej izby) wydane przez ……………………………………………………………………………
………………………………………. nr ………………………………
ważne do ……………………………………………........................
	Wykształcenie:
…………………………………………………..

Doświadczenie zgodnie z postawionym warunkiem:   ……………………………………………………
…………………………………………………….

Pełnił funkcję jako …………………………
na robocie budowlanej polegającej na budowie/przebudowie* obiektu kubaturowego ……………………………….
……………………………………………………..
o kubaturze ……………………. m3 		Własne/oddane do  dyspozycji*
	
*wybrać prawidłowe lub niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………………………………………                      									..................................................................
           (miejscowość, data)    	 										
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) 
Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń
 woli w imieniu Wykonawcy

*niepotrzebne skreślić